Leki z grupy SSRI: sześć substancji, mechanizm i działania niepożądane

Sześć substancji SSRI i to, co je od siebie odróżnia

Wszystkie leki z tej grupy działają na ten sam cel, ale nie są wymienne jeden do jednego. Różnią się zarejestrowanymi wskazaniami, przeciwwskazaniami, interakcjami i tym, jak długo zostają w organizmie. Poniżej każda substancja opisana jest na podstawie ChPL jej produktu referencyjnego. Inne produkty z tą samą substancją mogą mieć nieco inny zakres wskazań, dlatego przy konkretnym opakowaniu liczy się jego ulotka.

Szczegóły każdej substancji znajdziesz na kartach leków: sertralina, escitalopram, citalopram, fluoksetyna, paroksetyna i fluwoksamina. We wszystkich przypadkach kategoria dostępności w rejestrze URPL to Rp, czyli zwykła recepta, i żadna z tych substancji nie figuruje w wykazie substancji psychotropowych.

Jak SSRI wpływa na przekaźnictwo serotoniny

Serotonina jest jednym z przekaźników, którymi komórki nerwowe komunikują się ze sobą. Po przekazaniu sygnału neuron zabiera ją z powrotem przez białko transportowe. SSRI blokują ten transporter, więc serotonina dłużej pozostaje w szczelinie między komórkami.

Słowo „selektywne" ma tu konkretne znaczenie. ChPL sertraliny i citalopramu opisują jedynie bardzo słaby lub minimalny wpływ na wychwyt noradrenaliny i dopaminy. Escitalopram i citalopram mają ponadto małe powinowactwo do wielu receptorów, między innymi histaminowych, muskarynowych, adrenergicznych i dopaminowych, a ChPL citalopramu opisuje, że lek nie ma działania uspokajającego albo wywiera je w minimalnym stopniu.

Zmiana w przekaźnictwie zachodzi szybko, ale poprawa nastroju i spadek lęku przychodzą stopniowo. ChPL fluoksetyny zaznacza, że poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej. Dlatego ocena, czy lek działa, wymaga cierpliwości i kontaktu z lekarzem prowadzącym, a nie zmiany preparatu po kilku dniach.

W jakich zaburzeniach lekarz wybiera SSRI

Najwięcej wskazań dotyczy depresji: epizodów dużej depresji oraz zapobiegania nawrotom. Druga duża rodzina to zaburzenia lękowe: lęk napadowy z agorafobią lub bez niej, fobia społeczna, lęk uogólniony i zaburzenie stresowe pourazowe. Trzecia to zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD), w którym wskazanie mają sertralina, escitalopram, fluoksetyna, paroksetyna i fluwoksamina.

U dzieci i młodzieży zakres jest wąski. Sertralina ma wskazanie w OCD u pacjentów w wieku 6-17 lat. Fluoksetyna u dzieci od 8 lat może być stosowana wyłącznie w epizodzie dużej depresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, gdy po 4-6 sesjach psychoterapii nie ma odpowiedzi, i tylko łącznie z psychoterapią. W innych wskazaniach ChPL nie pozwala stosować jej w tej grupie wieku.

Rozpoznanie i wybór pierwszego leku należą do psychiatry na wizycie. To on zestawia wskazania, choroby współistniejące i inne przyjmowane leki. Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o samych antydepresantach i receptach na nie, zajrzyj do poradnika o receptach na leki przeciwdepresyjne.

Start leczenia i zmiana dawki: czujność wobec myśli samobójczych

Każda charakterystyka leku przeciwdepresyjnego ma w punkcie 4.4 ostrzeżenie klasowe. Zaraz po rozpoczęciu terapii, a potem po każdym zwiększeniu lub zmniejszeniu dawki, niepokój, lęk i myśli samobójcze potrafią się na jakiś czas nasilić. Analiza zbiorcza badań z udziałem dorosłych pokazała, że u osób przed 25. rokiem życia ryzyko zachowań samobójczych było wyższe niż w grupie placebo.

Co z tego wynika dla ciebie? Gdy pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, o samookaleczeniu albo czujesz, że stan wyraźnie się pogarsza, nie odkładaj kontaktu z lekarzem do planowej wizyty. Przy bezpośrednim zagrożeniu życia wybierz 112. ChPL fluoksetyny zaleca, by o tym ryzyku wiedzieli także opiekunowie i bliscy, bo zmianę w zachowaniu często pierwsza zauważa inna osoba.

Osobnym zjawiskiem jest akatyzja, czyli przykry wewnętrzny niepokój z potrzebą ciągłego ruchu i trudnością w usiedzeniu na miejscu. ChPL sertraliny podaje, że pojawia się najczęściej w pierwszych tygodniach terapii. To objaw, o którym trzeba powiedzieć lekarzowi.

Działania niepożądane SSRI: co jest częste, a co wymaga pilnej reakcji

Profil działań niepożądanych jest w całej grupie podobny, a większość z nich pojawia się na starcie. ChPL escitalopramu podaje, że występują one najczęściej w pierwszym lub drugim tygodniu i zwykle słabną z czasem. ChPL citalopramu mówi o pierwszych dwóch tygodniach, a fluwoksaminy, że nudności zmniejszają się zwykle w ciągu pierwszych dwóch tygodni.

Najczęściej opisywane objawy to:

• nudności: najczęściej zgłaszane działanie niepożądane sertraliny i fluwoksaminy, w ChPL escitalopramu, citalopramu i paroksetyny zaliczone do bardzo częstych;
• zaburzenia snu: w badaniach sertraliny bezsenność zgłaszało 19% osób, a senność 13%; przy fluoksetynie bezsenność jest bardzo częsta;
• ból głowy i zawroty głowy: przy sertralinie ból głowy dotyczył 21%, a zawroty głowy 11% badanych;
• zmiany w sferze seksualnej: osłabienie popędu, zaburzenia orgazmu i wytrysku; w leczeniu fobii społecznej sertraliną niezdolność do ejakulacji opisano u 14% mężczyzn wobec 0% przy placebo;
• nasilone pocenie się i suchość w ustach, przy citalopramie zaliczone do bardzo częstych;
• zmiany łaknienia i masy ciała, opisywane w obu kierunkach.

Sygnały alarmowe i rzadsze powikłania

Kilka działań niepożądanych jest rzadkich, ale wymaga szybkiej oceny lekarskiej. Zespół serotoninowy objawia się pobudzeniem, drżeniem, splątaniem, obfitym poceniem, biegunką i gorączką. Ryzyko rośnie przy łączeniu SSRI z innymi lekami działającymi na serotoninę, zwłaszcza z inhibitorami MAO, dlatego to połączenie jest przeciwwskazane.

SSRI mogą też sprzyjać nieprawidłowym krwawieniom, na przykład siniakom czy krwawieniom z przewodu pokarmowego, szczególnie gdy przyjmujesz jednocześnie leki wpływające na krzepnięcie, kwas acetylosalicylowy lub NLPZ. U osób starszych opisywano hiponatremię, czyli spadek stężenia sodu, który może dawać ból głowy, splątanie, osłabienie i zaburzenia równowagi.

Charakterystyki escitalopramu, citalopramu i paroksetyny zwracają uwagę na zgłoszenia długotrwałych zaburzeń seksualnych, utrzymujących się mimo odstawienia leku. Przy citalopramie i escitalopramie dochodzi kwestia serca: oba leki zależnie od dawki wydłużają odstęp QT w EKG, a u osób z wrodzonym lub stwierdzonym wydłużeniem tego odstępu są przeciwwskazane.

Leki, z którymi SSRI nie wolno łączyć

Najważniejszą grupą są inhibitory MAO. Każda z sześciu ChPL przeciwwskazuje takie połączenie, a część z nich podaje też odstępy, jakie muszą minąć przy przechodzeniu z jednego leczenia na drugie. Escitalopramu nie wolno łączyć z moklobemidem, czyli odwracalnym inhibitorem MAO-A.

Drugą grupą są leki wydłużające odstęp QT. Dotyczy to przede wszystkim citalopramu i escitalopramu, ale reguła działa w obie strony. Charakterystyka hydroksyzyny przeciwwskazuje jej stosowanie u każdego, kto przyjmuje lek wydłużający odstęp QT, a w procedurze Europejskiej Agencji Leków citalopram i escitalopram wymieniono wśród takich leków wprost. Jeśli lekarz rozważa u ciebie lek uspokajający, powiedz mu o każdym przyjmowanym preparacie.

Do tego dochodzą przeciwwskazania specyficzne dla substancji: pimozyd przy sertralinie, paroksetynie i fluwoksaminie, tiorydazyna przy paroksetynie, tyzanidyna i ramelteon przy fluwoksaminie oraz metoprolol w niewydolności serca przy fluoksetynie. Dlatego przy każdej wizycie podawaj pełną listę leków, także tych przepisanych przez innych specjalistów.

Kończenie terapii: skąd biorą się objawy odstawienia po SSRI

Nagłe przerwanie terapii często kończy się objawami odstawienia. W badaniach klinicznych, na które powołują się charakterystyki, zgłaszało je 23% osób kończących leczenie sertraliną (wobec 12% kontynuujących), około 25% przy escitalopramie (wobec 15% przy placebo), 30% przy paroksetynie (wobec 20% przy placebo) i 40% osób przerywających leczenie w badaniu citalopramu (wobec 20% osób, które je kontynuowały).

Najczęściej są to zawroty głowy, mrowienie albo wrażenie przechodzącego prądu, kłopoty ze snem i bardzo żywe sny, rozdrażnienie lub lęk, mdłości, drżenie oraz ból głowy. Pojawiają się zwykle w pierwszych dniach bez leku, a w pojedynczych przypadkach już po pominięciu jednej tabletki. Przeważnie są łagodne lub umiarkowane i mijają same w ciągu mniej więcej dwóch tygodni, choć u części osób utrzymują się 2-3 miesiące albo dłużej.

Z tego powodu dawkę zmniejsza się stopniowo, rozkładając to na tygodnie lub miesiące, zależnie od tego, jak reagujesz. Tempo ustala lekarz, nie ty. Fluoksetyna wyróżnia się długim okresem półtrwania (4-6 dni, a jej aktywny metabolit 4-16 dni), przez co lek wolniej opuszcza organizm.

ChPL paroksetyny zaznacza wprost, że objawy odstawienia nie oznaczają, że lek uzależnia. Podobnie ChPL fluwoksaminy zaznacza, że dostępne dane nie wskazują, by leczenie prowadziło do uzależnienia.

Recepta na SSRI i przedłużenie leczenia przez receptaai

Leki z grupy SSRI wydaje się na zwykłą receptę (Rp). Dotyczy ich ogólny termin z art. 96a ust. 7 pkt 1 Prawa farmaceutycznego: receptę papierową trzeba zrealizować w ciągu maksymalnie 30 dni, a elektroniczną w ciągu maksymalnie 365 dni. Krótsze, osobne terminy ustawa przewiduje dla antybiotyków (7 dni) i dla substancji psychotropowych oraz środków odurzających (30 dni), ale SSRI do tych grup nie należą.

Przez receptaai przedłużasz leczenie, które już prowadzi psychiatra i które masz udokumentowane. Wypełniasz formularz z wywiadem, a wniosek ocenia lekarz. Jeśli czegoś brakuje, dopyta na czacie. Nie stawiamy rozpoznania i nie zaczynamy leczenia od zera: pierwszy dobór leku, zmiana substancji czy pogorszenie samopoczucia to sprawy dla psychiatry na wizycie.

Lekarz może odmówić wystawienia recepty. Opłata dotyczy oceny wniosku przez lekarza, dlatego przy odmowie nie podlega zwrotowi. Jak wygląda cała ścieżka, opisujemy na stronie e-recepty psychiatrycznej i w tekście o recepcie na kontynuację leczenia.